职工因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定申请表
因
病
或
非
因
工
致
残
被
鉴
定
人
信
息
栏	姓名：	二寸近期免
冠彩色照片
参加职工基本养老保险：是 £ 否 £
证件类型（请在£内打√，单项选择）
居民身份证 £社会保障卡 £其他 £
证件号码 ：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二）
指定送达方式：短信送达 £ 现场送达 £
指定受送达人： 身份证号：
受送达人联系电话（手机）：
用
人
单
位
信
息
栏	用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二）
指定送达方式：短信送达£ 现场送达£
指定受送达人： 身份证号：
受送达人联系电话（手机）：
申
报
事
项
信
息
栏	申请类型选择（请在£内打√，单项选择）：

£ 初次鉴定 £ 再次鉴定
申请主体（请在£内打√，单项选择）：

£1.用人单位 £2.职工本人

£3.近亲属：姓名 ；与职工关系 ；

身份证号码: 的
主要病残情况简介（包括主要病残、初发诊断及时间、持续病程、治疗情况、目前残病情况等，与所提供的病历、诊断等医疗材料一致，可另附页）：

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

本人或近亲属签名：

年 月 日	本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

用人单位签字（盖章）：

年 月 日
备注：此表仅用于申请企业职工基本养老保险病残津贴因病或非因工劳动能力鉴定，并由申请人填写，请准确填写各项信息并正反面打印。